São Paulo
- O grande equívoco da ação policial do governo do Estado de São Paulo
e da prefeitura da capital na chamada Cracolândia, o perímetro onde se
aglomeram moradores de rua e dependentes de crack na cidade, definiu,
de cara, o fracasso da operação: o poder público partiu do princípio de
que a droga colocou aqueles usuários em situação de miséria, quando na
verdade foi a miséria que os levou à droga. Esse erro de avaliação,
segundo o psiquiatra e professor Dartiu Xavier da Silveira, por si só
já desqualifica a ação policial.
Professor do Departamento de
Psiquiatria e coordenador do Programa de Orientação e Assistência a
Dependentes (PROAD), Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo, Silveira há 25 anos orienta pesquisas com usuários de drogas
e moradores de rua, normalmente patrocinadas pela Organização das
Nações Unidas, e tem sido consultor do Ministério da Saúde na definição
do Plano de Combate ao Crack. Nas horas vagas, ele desmistifica os
argumentos usados pela prefeitura, município e uma parcela de
psiquiatras sobre usuários de drogas.
A primeira contestação é
essa: o abandono social vem antes, o crack vem depois. E a política
social tem que preceder qualquer ação junto a essa comunidade,
inclusive a médica.
Outras desmistificações vêm a tiracolo. O
crack é droga pesada, concorda ele, mas o dependente da droga tem as
mesmas chances de cair no vício do que um usuário de álcool, por
exemplo. “Em qualquer droga existem os usuários ocasionais e os
dependentes”, diz o médico. Inclusive no caso do crack. O tratamento
por internação compulsória de qualquer uma – álcool, cocaína etc –
situa-se na ordem de 2%, ou seja, 98% dos usuários internados
compulsoriamente, inclusive os de crack, não conseguem manter
abstinência. O tratamento ambulatorial garante a maior taxa de sucesso,
de 35% a 40% dos usuários tratados. Isso também vale para os usuários
de crack.
Daí, outra mistificação é derrubada pelo médico: não
se joga simplesmente fora os outros 60% a 65% que não vão conseguir se
manter abstinentes. Do ponto de vista da saúde pública, é um ganho se o
usuário se beneficiar de uma política de redução dos riscos. “O usuário
não vai parar, mas pode reduzir o uso e até estudar ou trabalhar”,
afirma. Isso vale também para o viciado em crack.
Por que o
crack e não outra droga? Porque a população miserável só pode comprar o
crack. Existem usuários de classe média, concorda Silveira, mas crack,
pobreza e população em situação de rua são situações que convergem. “A
gente sempre tem essa noção de que a rua é um espaço horrível, e é
mesmo, mas em muitos casos a situação da família é tão agressiva que é
um alivio para a criança estar fora de casa.”
Com todas essas
evidências de que o problema da Cracolândia é fundamentalmente social,
Silveira apenas consegue atribuir ações policiais na área e a defesa
instransigente que políticos e profissionais de saúde fazem da
internação compulsória como ligadas a “causas menos nobres”. Que
envolvem também interesses econômicos de alguns médicos.
CARTA MAIOR: Como o crack pode deixar de ser tratado como um caso de polícia para tornar-se política pública?
DARTIU XAVIER DA SILVEIRA:
Essa ação (policial) na Cracolândia começou com um equívoco básico, que
é atribuir aquela situação à presença da droga. É como se a droga
tivesse colocado aquelas pessoas em situação de miséria, e isso não é
verdade. Todos os estudos feitos com população de rua mostram que, na
realidade, o que leva essas pessoas ao crack é a exclusão social, a
falta de acesso à educação, saúde e moradia, ou seja, a privação da
própria cidadania e identidade. Isto, sim, é um fator de risco para a
droga. A droga vem porque tem um prato cheio para florescer. A droga é
consequência, não é causa disso.
CARTA MAIOR: Então, essa história de que o crack está atingindo as famílias de classe média no geral é uma bobagem?
SILVEIRA:
Ela atinge também a classe média, mas não com a gravidade com que
atinge as pessoas mais pobres, porque a situação delas é grave do ponto
de vista social, não apenas do ponto de vista do consumo da droga. É
uma população mais vulnerável. E por que é o crack? Porque é a droga
mais barata para essa população mais miserável. Se fosse na Europa não
seria o crack. As populações excluídas da Europa do Leste também
abusam, mas de heroína ou de álcool, porque lá crack seria muito caro.
Mas essa é a situação que se vê no mundo inteiro entre as populações
excluídas. O abuso de drogas é igual, só que a droga usada é a mais
barata. Por conta desse equívoco básico, existe esse discurso que
diaboliza o crack, faz da droga a causa de tudo.
CARTA MAIOR: A política social, então, deve preceder qualquer outro tipo de política?
SILVEIRA:
Exatamente. Existe outro dado alarmante, e as pessoas se esquecem
disso, que é um dado epidemiológico. As pesquisas mostram: pode pegar
qualquer droga, lícita ou ilícita – álcool, cocaína, qualquer
substância. Existem sempre os usuários ocasionais e as pessoas que são
dependentes. E isso ocorre também com o crack. Até para drogas pesadas
existem usuários ocasionais. Do ponto de vista médico, as pesquisas são
direcionadas para entender isso: por que, por exemplo, pessoas
conseguem beber socialmente e outras viram alcoólatras. Por que tem
gente que consegue cheirar cocaína esporadicamente e tem gente que é
dependente? As respostas são muito parecidas. O que vai diferenciar um
usuário ocasional de um dependente são outros fatores que não têm nada
a ver com a droga: se a pessoa tem outro problema psíquico associado,
como depressão e ansiedade, e começa a usar o álcool e a cocaína para
resolver problemas, ou situações de muito stress... Numa situação como
a das pessoas que vivem na Cracolândia, ser morador de rua já é, por si
só, uma situação de risco.
CARTA MAIOR: No caso de
criança é uma situação de abandono completo? Não dá para imaginar uma
criança com grande problema psíquico ou stress em condições minimamente
normais, não é?
SILVEIRA: Sim, é uma situação de
abandono completo. O stress que estou falando é de forma geral, que
afeta também a classe média. Na situação da Cracolândia, o abandono é
fundamentalmente a situação de risco. Têm crianças de classe média que
abusam de algumas drogas também, mas elas normalmente vêm de famílias
muito desestruturadas, têm pais muito agressivos. Esse não é um
‘privilégio’ da classe desfavorecida. Mas numa situação extrema de
crianças de rua, o risco é altíssimo, porque essa criança é privada de
tudo.
CARTA MAIOR: Como é a família de uma criança de rua e usuária de droga? Ela tem alguma possibilidade de reatar laços afetivos?
SILVEIRA:
Algumas famílias têm condições, e quanto a gente identifica essa
possibilidade, faz a intermediação. Outras famílias, não. A gente tem
sempre essa noção de que a rua é um espaço horrível – e é mesmo
horrível morar na rua – mas em muitos casos a situação da família é tão
agressiva que ir para a rua é um alívio para a criança. Por exemplo,
muitas crianças vão para a rua porque não aguentam o abuso sexual
dentro de casa, por parte do pai, ou do irmão mais velho. Ir para a rua
pode ser uma progressão positiva, pode representar escapar de uma
situação muito inóspita de vida. Tem uma situação até emblemática,
relatada em um trabalho que fizemos com adolescentes de rua.
Identificamos vários adolescentes usando drogas. A uma delas, a gente
perguntou: por que você usa droga, o que você está procurando na droga?
A resposta dela foi um tapa na cara da gente. Ela virou e disse: ‘olha,
tio (veja você, uma cabecinha de criança, me chamando de tio), eu nem
gosto muito do efeito da droga, mas o problema é que para eu sobreviver
na rua eu preciso me prostituir, e para eu suportar uma relação sexual
com um adulto só sob o efeito de droga.’ Agora, como dizer que a droga
é um problema na vida dessa menina? A droga é uma forma de solução,
para ela conseguir sobreviver. A droga já é consequência de uma
situação de prostituição que ela foi obrigada a encarar por omissão do
Estado, da sociedade como um todo. O depoimento dessa menina torna
todas essas justificativas para as ações feitas na Cracolândia uma
hipocrisia, uma total falta de sensibilidade para reconhecer o fenômeno.
CARTA MAIOR: Outro mito do crack é que é a droga definitiva, que é impossível livrar-se dela. Isso é verdade?
SILVEIRA:
É um mito completo. Ela não é uma droga pior que heroína, que a
cocaína, em termos de grau de dependência. É difícil sair? É, mas é
difícil como qualquer droga. O crack não é pior.
CARTA MAIOR: Então, para essa população, a questão é muito mais uma política social do que médica.
SILVEIRA:
Exatamente. Por isso que os trabalhos mais bem-sucedidos são os feitos
in loco, por meio de educadores de rua, desses agentes de saúde. Não
são médicos que vão fazer uma consulta médica na rua. A gente chama de
consultório de rua mas não é um consultório. A equipe vai investigar o
que está acontecendo caso a caso, se a pessoa está com falta do quê, de
lugar para morar, ou o problema é o relacionamento com a família, ou o
problema é assédio de algum tipo, por parte de alguém. É uma coisa mais
social, mesmo.
CARTA MAIOR: É um encaminhamento de
assistência social e os profissionais de saúde só entram quando for o
caso para aquela pessoa?
SILVEIRA: Frequentemente
os aspectos psicológicos são muito relevantes, porque essas crianças
estão psicologicamente abaladas – não apenas elas, aliás, mas os
jovens, os moradores de rua em geral. Mas a intervenção médica, mesmo
nesses casos – e não estou desqualificando a importância dela – não é
primordial.
CARTA MAIOR: Então a intervenção médica é só para casos extremos.
SILVEIRA: Exatamente.
CARTA MAIOR: E desde que não seja internação compulsória?
SILVEIRA:
Desde que não seja compulsória. As experiências de internação
compulsória são simplesmente um fracasso. As taxas de insucesso chegam
a 98%. Na hora que você interna compulsoriamente uma pessoa, ela não
vai ter acesso à droga porque está em isolamento social. Nessa
condição, é fácil para um dependente se manter abstinente. Na hora que
sair de lá e voltar para os problemas da vida, no entanto, essa pessoa
recai. 98% recaem. Isso, sem questionar que o governo não tem
equipamento para fazer internação compulsória de todo mundo. As
internações são feitas geralmente em verdadeiros depósitos de drogados.
Parecem mais um campo de concentração do que uma estrutura hospitalar.
CARTA MAIOR: E é tudo privatizado, não é?
SILVEIRA:
E a privatização não melhorou nada essa situação. Os hospitais
psiquiátricos privados têm um custo baixíssimo. A economia é feita com
a contratação de pessoal. Não existem equipes adequadas para tratar
esses dependentes. É um trabalho muito porco, de segunda categoria.
CARTA MAIOR: Esse atendimento privado se misturou muito com religião?
SILVEIRA:
Sim, e isso não é bom. Eu não tenho nada contra religião, não é uma
questão de princípio, mas o que se vê são diversos grupos religiosos
montando o que eles chamam de “comunidades terapêuticas” que partem do
princípio de que só a intenção e a conversão religiosa são fator de
cura. A maioria dos casos não tem bom resultado. E por quê? Porque a
gente sabe que o melhor tipo de tratamento para a dependência química é
feito por uma equipe multidisciplinar. A grande maioria das comunidades
terapêuticas não tem equipes para trabalhar com dependentes.
CARTA MAIOR: O relatório do Conselho Federal de Medicina sobre as clínicas de tratamento para drogados é impressionante.
SILVEIRA:
O relatório é dramático. E é verdadeiro. No relatório tem até denúncias
de abuso, espancamento, maus-tratos a pacientes, ou seja, não são
pessoas minimamente capacitadas para darem conta do problema que estão
lidando com os usuários nesses lugares.
CARTA MAIOR: Isso acaba sendo a reintrodução do manicômio, mas para dependente químico?
SILVEIRA:
Exatamente. A Lei Antimanicomial vai por água abaixo, porque o sistema
manicomial está voltando sob a justificativa de que a droga demanda uma
intervenção urgente. E isso não é verdade.
CARTA MAIOR:
Isso está sendo um motivo de discórdia grande dentro da sua área de
especialidade? Não faz muito tempo, a luta pela Lei Antimanicomial foi
abraçada como uma luta pelos Direitos Humanos.
SILVEIRA:
E a lei foi um ganho muito importante. Só vou abrir parênteses nessa
questão: eu não sou contra a internação, eu interno meus pacientes, mas
apenas quando eles precisam. Eu não interno por questão social, ou
porque a família está me pressionando, ou porque não se aguenta o
paciente em casa. Os abusos que se cometiam nessas internações, isso
acho intolerável, se internava muito mais do que era necessário. Hoje
em dia se interna ainda, é importante ter espaços de internação, mas é
para casos excepcionais, não para a regra. É para surto psicótico ou
risco de suicídio. Ponto. Não tem outra aplicação.
CARTA
MAIOR: Dos programas que estão sendo anunciados por município, Estados
e União, tem algum que não assume essas orientação da internação
compulsória?
SILVEIRA: Os programas de
intervenção mais eficazes para dependentes são os que adotam o modelo
ambulatorial, onde o paciente aprende a se manter abstinente convivendo
em sociedade, com a ajuda de uma equipe multidisciplinar. Essa proposta
estaria plenamente contemplada nas orientações do Ministério da Saúde e
dentro da filosofia do Centro de Atendimento Psicossocial (CAPS), e
existe um número mínimo de CAPS para fazer esse trabalho. O problema,
no entanto, são as equipes dos CAPS – falta gente e falta gente bem
treinada. Existem exceções, é lógico, como o da Água Funda, um modelo
que deu muito certo. Porque não é desumano.
CARTA MAIOR: Ainda assim os resultados são melhores do que a internação compulsória?
SILVEIRA:
Em regra, os melhores resultados, em relação à dependência química,
giram em torno de 35% a 40%, contra os 2% da internação compulsória. Os
que sobram, de 60% a 65%, no entanto, não podem ser apenas considerados
um fracasso e pronto. O que nós aprendemos nos últimos anos é que mesmo
as pessoas que não conseguem ficar em abstinência podem se beneficiar
de política de redução de danos. Esse usuário pode não vai ficar
completamente abstinente, não vai parar, mas vai se drogar com uma
frequência menor, em circunstâncias de menos risco. Do ponto de vista
da saúde pública, é um avanço se esse usuário for mantido em condições
de estudar, trabalhar, levar uma vida normal.
CARTA MAIOR: A internação ajuda a desintoxicação inicial, ao menos?
SILVEIRA:
A desintoxicação não precisa ser feita na internação, e se as pessoas
forem internadas, o ideal é que não ultrapasse os 90 dias. Para a
grande maioria das pessoas, é possível fazer a desintoxicação com
medicamentos que tiram a crise de abstinência. Elas podem levar vida
normal. Isso já é possível com o avanço da medicina. Os CAPS-AD
(específicos para dependentes de álcool e drogas) têm esse tipo de
medicação, mas poucas equipes capacitadas a administrá-las.
CARTA MAIOR: Se as diferenças de resultado são tão grandes, por que ainda se defende a internação?
SILVEIRA:
As causas para defesa da internação não são nada nobres. Em primeiro
lugar, acho que a ação feita na Cracolândia foi uma mera ação política
e midiática. Para uma população menos informada, a impressão que se
tem, numa ação policial como essa, é que o poder público está
desempenhando muito bem suas funções. A grande maioria das pessoas que
defende a internação compulsória ou é despreparada, ou é de médicos que
têm interesses econômicos nisso. Como o SUS (Sistema Único de Saúde)
não tem leitos para atender uma demanda dessa, vai ter que contratar
leitos de hospitais particulares. E isso interessa a muitos médicos.
CARTA MAIOR: O lobby das clínicas é pesado, então?
SILVEIRA:
A atual gestão do Ministério da Saúde é muito séria e está tentando
fazer o melhor possível, mas enfrenta uma série de problemas. O pior
deles é, de fato, o grande lobby da comunidade terapêutica para
drogados junto ao SUS. O Ministério está sendo obrigado a engolir goela
abaixo essas pressões, em prejuízo de seu próprio projeto, que é muito
mais eficiente.
Maria Inês Nassif
Data: 17/01/2012
Carta Maior
